El coqueluche está de vuelta… ¿Qué hay de cierto?
El coqueluche está de vuelta. Probablemente es una aseveración que muchos hemos escuchado, pero el coqueluche es aún una patología que sigue considerándose un problema de salud pública en Chile y en el mundo.
El coqueluche, tos ferina o tos convulsiva, ha tenido aumentos periódicos a lo largo de las décadas posteriores al comienzo de la vacunación obligatoria incorporada en el país en la década del 50. Esto quiere decir que cada ciertos años se han observaron aumentos de casos de coqueluche en la población, los que en general han coincidido con la situación epidemiológica mundial, por lo que se puede asegurar que jamás se ha erradicado del país.
Qué es el coqueluche
El coqueluche es una patología infecciosa con alto grado de contagio que es causada por la bacteria bordetella pertussis y afecta la vía aérea alta y baja, exclusivamente en el ser humano. Esta infección puede aquejar a cualquier grupo etáreo, desde el recién nacido a los adultos mayores, pero existe población de riesgo en la que sus secuelas pueden ser gravísimas e inclusive causar la muerte. La población de riesgo radica principalmente en menores de 3 meses de edad.
¿Cómo se contagia el coqueluche?
El mecanismo de contagio son las gotitas emitidas al toser, hablar o estornudar y que sirven de transporte para esta bacteria alojada en las vías respiratorias del afectado, es así como cualquiera de estas circunstancias puede transmitir una cantidad indefinida de bacterias de bordetella a un individuo sano y contagiarlo.
¿Cuáles son sus manifestaciones clínicas?
El coqueluche tiene un periodo de incubación de unos 7 a 10 días, con un rango de entre 4 y 21 días. La enfermedad en sí se caracteriza por presentar tres fases: en primer lugar, una primera fase o también denominada fase catarral que dura entre 1 y 2 semanas, es la cual se presenta un mayor índice de contagio. Lamentablemente es muy difícil diferenciarla de un resfriado común, ya que sus síntomas son muy inespecíficos; se caracteriza por coriza (romadizo), malestar general, anorexia y tos nocturna. Es importante considerar que en ocasiones los recién nacidos y lactantes menores no presentan este periodo.
Luego inicia la segunda fase o fase paroxística que dura entre 2 a 8 semanas, la más característica de la enfermedad, que comprende paroxismo de tos (tos repentina, violenta e incontrolable), la que termina con un silbido inspiratorio denostando la lucha del paciente por respirar. Inclusive puede acompañarse de cianosis (coloración azulada de la piel) y vómitos. La cantidad de “ataques” de tos es variable, fluctúa alrededor de cinco en las formas leves de la patología y más de veinte en las formas más complicadas, por lo demás prepondera en la noche.
En la última fase denominada fase de convalecencia, que puede durar hasta 3 meses, los síntomas descritos anteriormente comienzan a remitir, pero se debe ser cuidadoso pues podrían exacerbarse si el paciente presenta nuevas infecciones respiratorias.
Derivado de toda la sintomatología del cuadro el paciente podría presentar congestión facial, petequias, hemorragias subconjuntivales e incluso epistaxis y en general el examen pulmonar es normal.
¿En qué consiste el tratamiento?
El tratamiento del coqueluche se basa en tratar la fiebre (≥38°C) y el dolor con paracetamol o ibuprofeno según el peso del paciente. Conjuntamente y muy importante es la educación a los cuidadores del paciente respecto a los síntomas, cuidados y medidas de prevención de otras infecciones respiratorias para que no agraven el cuadro de base.
En general los padres buscan un tratamiento que elimine la tos, pero es importante indicarles a estos que no se recomienda el uso de medicamentos para este fin, antitusivos ni mucolíticos, ya que no existe evidencia de su adecuada efectividad e inclusive estos medicamentos podrían provocar efectos adversos importantes.
Se utilizan también antibióticos que, si bien no modifican el curso de la patología, ayudan a disminuir la transmisión de esta, ya que bajan en cuantía la cantidad de bacterias excretadas por el enfermo. La baja bacteriana no es automática, requiere entre 3 a 5 días de tratamiento efectivo. Es bastante común que el paciente consulte en un estado avanzado de la enfermedad, disminuyendo la efectividad del tratamiento; aun así, se ha evidenciado que disminuye la carga de la bacteria, inclusive es muy común que sin tener confirmación del diagnóstico se inicie el tratamiento antibiótico para evitar mayores contagios y comenzar la acción farmacológica.
¿Todos los pacientes con coqueluche se hospitalizan?
En general la patología no es grave en personas adultas ni en niños mayores, la población de riesgo está en los lactantes menores y en pacientes con inmunosupresión. Los recién nacidos y lactantes menores de 3 meses se deben hospitalizar ya que por su condición existen riesgos de presentar apneas y paro cardiorrespiratorio. Otro de los criterios de hospitalización es la presencia de coqueluche grave, que se caracteriza, entre otros síntomas, por la presencia de dificultad respiratoria y una grave disminución del oxígeno en la sangre. Además de las condiciones señaladas, se debe hospitalizar todo paciente que presente neumonía, insuficiencia respiratoria y complicaciones sistémicas como convulsiones o encefalitis independiente de la edad.
¿Solo el paciente recibe tratamiento?, ¿qué pasa con sus contactos?
En primer lugar, hay que hacer referencia a que no todas las personas que tuvieron trato con el paciente se denominan contacto. Debe existir un contacto prolongado y estrecho con el afectado y en general los contactos corresponden a personas que duermen bajo el mismo techo que él. De esos contactos se debe considerar que los menores de 1 año, las mujeres embarazadas en el tercer trimestre, los adultos mayores y personas con patologías pulmonares o cardiovasculares de base tienen mayor riesgo de presentar una forma grave de la enfermedad. El tratamiento quimioprofiláctico es el mismo que se le entrega al paciente y se indica a todos estos contactos de riesgo señalados.
Ahora bien, si aparecieran más casos asociados a un mismo lugar, tiempo y persona se debe administrar tratamiento a los contactos cercanos y considerar a profesores, compañeros de curso e inclusive al personal de salud que atendió al paciente en forma directa sin usar las barreras de protección adecuadas para el caso.
¿Qué pasa con la vacunación?, ¿es efectiva?
Se ha demostrado que la principal medida de control para esta patología, además de educar a la población respecto a medidas de prevención y cuidados en el tratamiento, es la alta cobertura de vacunación en la población. La vacunación contra el coqueluche se inició en nuestro país en el año 1951, hoy el Programa Nacional de Inmunización establece la vacunación con 3 dosis de vacuna pentavalente a los 2, 4 y 6 meses de edad y 3 refuerzos posteriores: a los 18 meses con la misma vacuna y en primero básico y octavo básico con la vacuna dTpa. Con estas medidas se ha logrado una alta cobertura de vacunación y la disminución significativa de la incidencia de coqueluche en la población, aun así, esta patología sigue considerándose un problema de salud pública.
Si bien el grupo más afectado es siempre el de menores de 6 meses, que coincide con la ausencia de un esquema de vacunación completo, el principal reservorio para el contagio de la patología es la población adolescente y adulta, que, al no recibir refuerzo natural o externo con la aplicación de una nueva vacuna, disminuye paulatinamente su inmunidad y la pierde alrededor de los 6 a 10 años de administrada la última dosis, adquiriendo la enfermedad, pero de forma asintomática o presentando síntomas leves similares a un resfrío común. El problema que conlleva esto es que este grupo de adolescentes y adultos suele estar en contacto directo con el grupo más vulnerable a enfermar gravemente, los lactantes menores y neonatos.
Ante los cambios epidemiológicos, ¿qué podemos hacer?
En otros países se ha incorporado la vacunación a población adolescente y adulta para la prevención de nuevos casos administrando la vacuna dTpa para adultos que hayan recibido hasta 5 dosis previas durante la infancia, coincidiendo con el esquema de vacunación de nuestro país. En Estados Unidos por ejemplo se realiza vacunación sistemática entre los 11 y 18 años y la vacuna se incluye en el calendario de vacunación.
Otra alternativa es vacunar a todos los cohabitantes de la población de riesgo, pero claramente es una acción que desprende la utilización de innumerables recursos económicos y humanos, por lo que nuestro país, además de implementar campañas de educación a la población y el programa de vacunación anteriormente señalado, amplió la vacunación a mujeres embarazadas desde la semana 28 de gestación, administrando una vacuna inactivada, esto quiere decir, trozos de bacterias; y de esta manera se generarán anticuerpos en la madre que se transferirán al feto por vía placentaria y se logrará la protección del recién nacido los primeros meses de vida. Cabe señalar que la vacuna ha demostrado ser segura durante esta etapa del embarazo y que la madre no desarrollará la enfermedad ya que las bacterias inyectadas están muertas.
Ojo con el síndrome coqueluchoídeo
Este síndrome a veces puede confundirse con el coqueluche y a su vez alarmar al equipo médico y a la familia del paciente, ya que sus manifestaciones son similares, pero se debe considerar que no es un cuadro tan complicado, no presenta efectos sistémicos en el paciente y además tiene duración más breve. Es causado por otros agentes etiológicos más comunes como por ejemplo el famoso adenovirus o el virus respiratorio sincicial.